농촌융복합산업 사업조사카드 □ 6차산업화 온라인 사이트(www.6차산업.com) 내 6차산업화 인증사업자 안내 및 제품홍보 등을 위해 관련정보(기업, 개인정보) 제공에 동의함
인증 정보	인증번호	- -	인 증 일	2017년 월 일
업체 정보	법 인	법인명		대표자명 (생년월일)		성별	남 / 여
형 태 (해당되는 부분에√)	□ 영농조합법인 □ 농업회사법인 □ 협동조합 □ 생산자단체 □ 농업인 □ 개인사업자 □ 농협 □ 기타
사업자등록번호 (법인번호)
주소	주사무소
가공공장	*주 사무소와 동일한 경우 “상동”으로 기재
법인설립일		사업기간	∼
대표자 연락처	사무실		Fax
휴대폰		홈페이지
이메일		블로그, SNS
시설 현황	시설면적(㎡)		생산시설 (주요장비)
사업 성과	구 분	2014년	2015년	2016년	2017년
매출액(백만원)	농산물판매	가공품 판매	체험 매출	농산물판매	가공품 판매	체험 매출	농산물판매	가공품 판매	체험 매출	농산물판매	가공품 판매	체험 매출
합계 :	합계 :	합계 :	합계 :
종사자수(명)	정규직
비정규직
6차산업화 내용	1차산업	2차산업	3차산업
주요 자원	주요 생산품	판매, 체험 등 주요사업
각종 인증·특허 등 취득현황	인증	□ 식품명인지정 [인증 시 인증번호 명시 / 해당없을 경우 해당없음 명시] □ 지리적표시등록 [인증 시 인증번호 명시 / 해당없을 경우 해당없음 명시] □ 전통식품품질인증 [인증 시 인증번호 명시 / 해당없을 경우 해당없음 명시] □ 유기가공식품인증 [인증 시 인증번호 명시 / 해당없을 경우 해당없음 명시] □ 술품질인증 [인증 시 인증번호 명시 / 해당없을 경우 해당없음 명시]
특허
최근 3년간 정부지원	예)2012년 : 농촌자원복합산업화지원사업, 100백만원
주요 애로사항	판로확보, 자금 등 분야별 구체적 애로사항 작성요망(버킷리스트 연계임)
주요 거래처	예) 현대백화점, 이마트, 신세계백화점
제품 정보	제품1	제품2	제품3
제품사진
제품정보 (규격, 가격, 주원료, 주요원료 원산지)	제품정보 (규격, 가격, 주원료, 주요원료 원산지)	제품정보 (규격, 가격, 주원료, 주요원료 원산지)