농촌융복합산업 사업자 인증포기서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	1개월
신청인	인증번호(인증일)
성명(법인명)	사업자등록번호 (생년월일)
대표자 성명(법인인 경우)	전화번호
주소
신청내용
포기사유
「농촌융복합산업 육성 및 지원에 관한 법률」 제8조, 제11조 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제4조에 따라 선정된 농촌융복합산업 사업자 인증을 포기합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
농림축산식품부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 교부받은 인증서 원본 1부(회수)	수수료 없음
동 의 서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항 중 필요한 경우, 인증서 및 사업자등록증과 대표 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
농촌융복합산업 활성화를 목적으로 인증사업자로 선정, 상기 사유로 인해 인증포기를 신청함에 따라 6차산업 관련 정보 시스템(6차산업 홈페이지 및 농림축산식품부 홈페이지)에서 포기사항을 공개하고, 해당 지방자치단체 등에 제공하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. 작성 내용이 많을 경우 별지를 작성하여 붙여도 됩니다. 3. 글자는 검은색으로 쓰고 한글로 명확히 적어야 합니다(필요한 경우에는 괄호 안에 원어를 함께 쓸 수 있습니다). 4. 신청 단위는 인증을 받으려는 주체의 유형에 따라 농업인, 개인ㆍ법인 사업자, 영농조합, 협동조합, 농업회사법인, 기타로 구분하여 √표시합니다. 5. 주소란에는 신청인 또는 법인 소재지의 도로명 주소를 적습니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				농림축산식품부 또는 시ㆍ도
	포 기 서				▶	접 수
								▼
						검 토
						▼
	인 증 서 회 수	◀		회 신		통 보